給食・外食産業G社の物語　～中堅・中小企業の改革物語～

　今回は、企業から病院、老人保健施設での食堂運営、給食サービスの提供を行っているG社の取り組みを紹介する。G社のある部門では、病院における患者様の食事の予約管理から調理、配膳までのサービスを請け負っている。

ヒューマンエラー対策プロジェクト立ち上がる

　事業運営や管理・監督を行っているのはG社の社員だが、現場で実際に食事を作ったり、患者様へ配膳する仕事は派遣社員やパートタイマーの方が行っている。

　とある地域で１ヶ月間に立て続けに４件、お客様からのクレームがあった。その内容は、すべて誤配膳、予約受付間違いなど人のミス、いわゆる、ヒューマンエラーに起因するものであった。幸いにも今回起こしたクレームを原因とする患者様の健康被害は発生しなかった。病院では、さまざまな病気を持った患者様が入院し、薬を服用している。アレルギーを持っている患者様もいる。なかには、病気や薬、アレルギーの関係で口にしてはいけない食材がある患者様もいる。

　その地域を統括するマネジャーは「このまま、この事態を放置しては、いずれ大きな事故につながるのではないか。今のうちに何か手を打たねばいけない」との危機感から、早々に「ヒューマンエラー対策プロジェクト」を立ち上げた。

ポイントはヒューマンエラーリスクの見える化

プロジェクトを立ち上げるにあたり、マネジャーは、

• 従来の再発防止型活動ではなく未然防止型活動に転換する
• 業務に潜むヒューマンエラーのリスク（危険性）をリストアップ、共有する。
• 業務の実態を把握する

の３つが今回のプロジェクトにおいて重要なことだと考えた。

　病院において患者様に食事を提供するということは、一つ間違えば重大な事故につながりかねない。そのような理由から、「なにか起こってから」対策を講じる再発防止型の活動では限界がある。やはり、何か起こる前に対策を講じる、つまり、未然防止型の活動が求められる。

　G社はまず、ヒューマンエラーのリスク（危険性）をリストアップを行った。食事提供サービス業務を詳細にならべ、どこにどんな人のミスが発生しうるかを検討、洗い出し、見える化した。その過程では食事提供サービス業務を改めて点検することとなり、その実態を把握することにつながる。ヒューマンエラーリスクを抽出する視点はのちほど触れたいと思う。

　さらに、ヒューマンエラーリスクを見える化することで、以下のような効果も期待できる。

• ヒューマンエラーリスクに対する感度が高まる
• 食事提供サービス業務においてどこに気を付ければよいかが共有でき、ヒューマンエラーに対する意識が高まる

　ヒューマンエラーは現場で起こるため、まずは現場の人たちのヒューマンエラーに対する感度を上げることが必要である。ヒューマンエラーリスクを抽出する過程で、あらためて自分たちが行っている業務を見直して、どの作業でどんなミスをしそうかを一生懸命考えた。その中で、過去に自分が仕事をしている中で、うっかりミスをしそうになったこと、いわゆるヒヤリハットを思い出す人もいる。このような体験を通じてヒューマンエラーリスクを洗い出す視点が養われて感度が高まっていく。

　さらに、一人ひとりが抽出したヒューマンエラーリスクを整理して、見える化し、みんなで共有すれば、職場全体で業務を行う上で気を付けるべきポイントが共有され、個々人のノウハウが組織のノウハウになる。このように、ヒューマンエラーリスクを見える化する手法を「ヒューマンエラーリスクマップ」という。このマップを作るために必要な視点を見ていこう。

ヒューマンリスクを洗い出す4つの視点

　ヒューマンエラーリスクを洗い出すためにはエラーのタイプを知ることが重要である。エラーのタイプを知るための手段として「人の情報処理メカニズム」という見方を紹介する。

　人が行う日常活動はもちろんのこと業務も細かく見ると「記憶する」「認知する」「判断する」「行動する」という４つの働きに分けられ、この４つの働きを使って、人は外界からの情報を得て、しかるべき行為をしている 。

「認知する」：五感、主に見たり聞いたりして対象が何であるかを知り、その意味合いを認識する働き
「判断する」：認知した情報を含む各種情報から状況を理解し、次の行動を意思決定する働き
「行動する」：判断結果に基づき行動を起こす働き
「記憶する」：「覚える」「覚え続ける」「思い出す」という働き

裏を返せば、これらの働きが適切に機能しなかった状態がヒューマンエラーであるということになる。 たとえば、食事を患者様に配膳するために「（食事を運搬する）ワゴンに必要数の食事を準備する」という業務でヒューマンエラーを考えてみよう 。

「認知エラー」：（必要数揃っていないにも関わらず）食事の数が揃っていると見間違える
「判断エラー」：（食事が揃っていると思い込み）配膳前に食事の数を確認しなくてもよいと誤った判断をする
「行動エラー」：食事の数が揃っているかの確認を抜かす
「記憶エラー」：食事準備の途中で電話が掛かってきて業務が中断し、その後、いくつ食事を準備したかをすっかり忘れてしまう

このように考えていくと、業務内容さえ分かっていれば何か問題が起こっていなくてもヒューマンエラーリスクを洗い出すことが可能になる。

ヒューマンエラーリスクマップを作ろう

G社では実際に、以下のようにヒューマンエラーリスクマップを作成した。

ヒューマンエラーリスクマップとは、縦軸・横軸に、「工程・業務を細分化した項目」「認知エラー、判断エラー、行動エラー、記憶エラーなどヒューマンエラーのタイプ」を置き、マトリクスの表にしたものである。工程・業務を細分化した項目ごとに、ヒューマンエラーのどのタイプが発生しそうかを洗い出していく。

　エラーリスクが洗い出せたら、「発生度（どの程度の頻度で発生しそうか）」「影響度（エラーが発生した場合の被害の大きさ）」「検出可能性（エラーを発見できる可能性がどの程度あるか）」という視点からリスクの大きさを評価し、改善対象の優先順位を付け、対策を実施する。
　G社では、一口に食事提供サービス業務といってもいろいろな工程がある。そこで、過去数年間で発生したヒューマンエラー起因のクレームを分析して、「食事の配膳準備、配膳」の工程が一番、クレームの発生件数が多いことから、この工程を手始めに改善検討を始めることにした。

　G社は、まだ「ヒューマンエラー対策プロジェクト」に取り組んでいる最中である。「食事の配膳準備、配膳」工程のヒューマンエラーリスクの洗い出し、改善が一通り終わり、次は「調理」「食事の予約受付」という順で改善を進めていこうとしている。ちなみに、「食事の配膳準備、配膳」工程では改善を実施してから現在まで４ヶ月、クレームだけでなく、社内の業務品質トラブル発生ゼロを継続している。 ヒューマンエラー対策は、なにか起こってから対策を打つ再発防止型ではいわゆる「モグラたたき的な」改善になりがちで、対策が後手に回ってしまうことが多い。しかし、人の業務に関しては少なくとも何をどんな手順で行っているかは分かるはずである。それさえ分かっていれば、今回紹介した視点でヒューマンエラーリスクを事前に洗い出し、何か問題が起こっていなくても対策を打つことが可能である。

　みなさまの会社や職場でも、ぜひ「ヒューマンエラーリスクマップ」作成に取り組んでいただきたい。